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无形之热的治法是清，一旦无形之热变成有形的热，单纯清热是无效的，需要攻下。如无形之热与肠道内糟粕相结于肠道，以大便难、腹胀、腹痛等为主要特点的，是阳明腑实证，需要攻下。无形之热与瘀血相结，属于瘀热互结，治法也是攻下，攻下就离不开大黄，因此，瘀热证的代表方如桃核承气汤、抵挡汤丸等也属于承气汤类方。 106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙芒消二两 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。 从症状来看，一方面表不解，一方面其人如狂、少腹急结。从望诊来看，其人如狂是亢奋状态，神志异常，属阳证，多有热邪。条文说“血自下，下者愈”，说明本证的血是不下的，也就是瘀血状态。 少腹急结，急是急迫，结是邪气阻结的意思，表现为少腹部位的疼痛或拒按等症状。病位在少腹，在肚脐以下，少腹是人体除却四肢以外，最底部的部位，血同津液一样，其性趋下，因此瘀血最容易淤积的部位就是少腹。本条的少腹急结，仲景解释病机为热结膀胱，其实不是热结膀胱，只是古人的一个解释，实际是瘀热互结于少腹，热无出路，上扰心神而神昏谵语如狂。 第106条也经常作为先表后里原则的具体体现。太阳病不解，就是还有表证，即使有里证，也尚未可攻，要先解其外。表证解（外解已）了，才能单纯治里攻下。说的就是先表后里原则的临床应用。桃核承气汤证的“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。 44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 结合第44条来看，应该用桂枝汤解外。其实不一定，还是要看表证的轻重、津液的虚实，有麻黄汤证的时候，还是要用麻黄汤来解表。《伤寒论》有表证、外证的说法不同，本质上都是指的表证。 本证属于瘀热互结于少腹，血不下，治疗原则就是攻下和活血祛瘀配合，攻逐瘀热，用桃核承气汤。攻下离不开大黄，桃仁是临床常用祛瘀药物，仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸、大黄牡丹汤、千金苇茎汤、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下淤血汤等，都离不开桃仁。后世桃仁常与红花相配，如桃红四物汤、血府逐瘀汤。 本方是调胃承气汤的基础上，合入桃仁、桂枝而成。调胃承气汤攻逐有形的邪热，桃仁、桂枝活血逐瘀。桃核承气汤方证属于阳明病，瘀热证，本方为何用辛温的桂枝？其实桃仁、桂枝是仲景的一个药对，如桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸中桃仁、桂枝同用，当然也包括桃核承气汤。桂枝有平冲降逆的作用，如桂枝加桂汤，五苓散中用桂枝也有降逆的作用，因为小便不利也是气机不降的表现。桃核承气汤用桂枝一方面是降逆，其人如狂也是气机上逆；一方面是利用桂枝的辛温以活血，血得温则行、得寒则凝。就如大承气汤是攻下清热的代表方，应该都用寒性的药物，为何方中用苦温的厚朴。道理一样，虽然桃核承气汤用了辛温的桂枝，但剂量不大，只有二两，不影响整个方证的清热攻下的治法。 抵当汤、抵挡丸 124．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 病程时间的长短，不能作为表证、里证的诊断标准，具体还是依据四诊合参来定。如第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗……。虽然四五日，邪气由表入里了，就不能从表发汗论治。而本条是太阳病六七日，表证仍在。 本条症状是：表证仍在、脉微而沉、不结胸、发狂、少腹鞕满、小便自利、血不下。条文说下血乃愈，说明本身是血不下，也就是瘀血、蓄血。所以病机为热在下焦，也是瘀热在里，结于少腹，热邪与瘀血相结于少腹，所以少腹症状突出，表现为少腹鞕满。 表证仍在，但没有提及具体症状表现。表证仍在，治疗仍然是先解外，依据表证的轻重、津液的虚实，选择麻黄或桂枝类方。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，用抵挡汤。 125．太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 症状是：身黄、脉沉结、少腹鞕、小便自利、其人如狂。诊断是血证。治法是用抵挡汤攻逐瘀热。小便不利为无血，小便自利为血证。说明小便利与不利是诊断或排除血证的鉴别点。阳明腑实证的腹满、腹痛是大腹，也就是脐周周围症状更明显。少腹也就是膀胱的位置，因此小便或血证的部位在少腹。少腹鞕的时候，首先需要排除是否有水饮的问题，若小便利也就是小便通畅，说明无蓄水，那就是蓄血证。反之，若小便不利，则属于蓄水证，先从水饮论治。 身黄，先简单讲一下，在发黄章节茵陈蒿汤方证的时候详细讲。身黄的原因在于热不得越，也就是热无出路，熏蒸肝胆所致的发黄。本条是瘀热互结，热被瘀血所遏，热无出路，导致了身黄，脉沉结，也反应了瘀热互结，气机郁阻的状态。也就是后世所谓的瘀热发黄，攻逐瘀热论治，用抵挡汤。 126．伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 水蛭二十个，熬 虻虫二十个，去翅足，熬 桃仁二十五个，去皮尖 大黄三两 右四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者更服。 本条症状是有热、少腹满、小便利、有血也。结合抵挡汤第125条来看，本条应存在血不下（瘀血）。因为小便不利者为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。且方后注曰：当下血，若不下者更服。说明本方证在于血不下的蓄血证或瘀血证（为有血也），治法是当下之，宜抵挡丸。 抵挡汤、抵挡丸方药相同，只是剂型与个别剂量不一致，治法相同，所以两个方证可以看成一个。抵挡汤与抵挡丸的区别是，抵挡丸桃仁剂量加大，虻虫剂量减少，毕竟做成丸药，丸者缓也，汤者荡也，所以抵挡丸的攻下力量缓，抵挡汤攻下力量大。症状相对急迫用抵挡汤，反之用抵挡丸。 237．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 其人喜忘，也是精神神志异常。其人喜忘者，必有蓄血，说明蓄血证也就是瘀血证的时候容易喜忘。由于血是阴津所化，瘀血的濡润作用导致大便反易，但大便色黑。临床上胃肠道出血的患者，大便多是黑色，典型的表现为柏油样便。 桃核承气汤方证有其人如狂，抵挡汤有发狂、如狂，本条认为其人喜忘的情况是瘀血（蓄血）所致。所以胡老说精神类疾病多有瘀血，即瘀血证的时候容易导致精神异常。如桃核承气汤方证、抵挡汤丸方证。 黄伟毅 副主任医师，中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学）；第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人；广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人 |
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