|
一、牡蛎泽泻散 395．大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。 牡蛎熬 泽泻 蜀漆暖水洗，去腥 葶苈子熬 商陆根熬 海藻洗，去咸 栝楼根各等分 右七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 《金匮要略水气病篇》师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。 强调的是因势利导的原则，腰以上肿，偏于表证，从汗法论治，腰以下肿，偏于里证，从二便祛除。一般认为越婢汤、小青龙汤是腰以上肿当发汗的代表方，五苓散、牡蛎泽泻散可以看做腰以下肿当利小便的代表方。 但从条文来看，大病差后，邪去正虚，属于太阴病范畴。腰以下有水气，当属于太阴病，可以用理中汤合五苓散来治疗。 泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻，利水祛湿化痰。 牡蛎、栝楼根滋阴润燥清热，如柴胡桂枝干姜汤中有牡蛎、栝楼根的配伍。 从用药来看，方中只有泽泻属于淡渗利水，蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻都属于化痰散结作用，可见本方证属于顽固性的痰饮水湿，不是五苓散、猪苓汤的淡渗利水能够祛除的。 水饮证，往往伴有小便不利，方后注小便利、止后服，也说明本方证存在小便不利。以方测证来看，牡蛎泽泻散并无温阳、益气作用，主要是利水，兼有滋阴、清热作用，属于水饮内停而正气不虚，伴有轻度的津伤、化热的情况。因此本方适应证为：水停腰以下，下肢水肿为主，正气相对不虚，顽固性痰饮水湿，兼有轻度的津伤、化热。故冯老将本方归入阳明病范畴。 二、太阴病相关条文 大家比较重视有方药的条文，其实条文都是仲景先师临床经验的凝结，都能体系其临床思维。 190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 本条的阳明病，指的是胃肠系统，根据能食不能食分为中风、中寒，其实分别是阳明病、太阴病。一般来说，内热情况下，机体功能亢奋，热能消谷善饥，属于能食；有寒的情况下，机体功能沉衰不足，脾胃功能虚弱，不能食，当属于太阴病。我们以张飞、林黛玉为例，张飞是里阳证的阳明病，能食，林黛玉是里阴证的太阴病，不能食。 191．阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 本条虽然冠名阳明病，但实际上讲的是太阴病，要从具体症状来辨证，不能被条文的冠名所误导。此处的阳明当指胃肠系统。 里证分阴阳，里阳证阳明病，常见能食、大便难、小便利、手足濈然汗出，当下之，如承气汤方证。里阴证太阴病，常见不能食、小便不利、大便溏泄或初硬后溏，当温之，如理中、四逆辈。 阳明病，若中寒者，不能食。和第190条是同一个意思。属于里寒（阴）证的太阴病。消化功能沉衰不足，故不能食、小便不利、大便初硬后溏。如果是阳明病，是不会大便前干后溏的。此处的手足濈然汗出，并非是阳明病里热盛逼迫津液外泄的汗出，而是机能虚弱不能固敛导致的汗出、津液丢失。 固瘕，历代解释不一，《医宗金鉴》认为：“固瘕者，大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也”。从条文来看，是从大便初硬后溏判断此欲作固瘕。可以参考《医宗金鉴》的解释，大便初硬后溏，看似实证，实际虚证的溏泄，故曰瘕（假）。 所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。可能是后人加入的解释。胃中冷，属于太阴病，津液代谢敷布失常，水谷不别，导致小便不利、大便初鞕（硬）后溏。 194．阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。 阳明病，不能食，结合第190条、第191条，属于中寒所致。即本条说的“所以然者，胃中虚冷故也”。 190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 191．阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 本条是太阴病的不能食，胃中虚冷，当温之补之，攻其热是治疗阳明病的，是错误的治疗，因此攻其热必哕。 如何治疗呢？太阴病的虚冷、不能食，可参考外台茯苓饮或香砂六君子加减，寒重可加干姜、附子。 195．阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。 阳明病，脉迟，所以本条实际上讲的是太阴病。因太阴病胃肠功能沉衰不足，故一方面纳差，如第194条的不能食，一方面食难用饱，不是吃不饱，而是吃饱了不舒服，所以食难用饱，不能吃的太饱，若进食过多过饱超过了机体消化能力，饱则微烦头眩、小便难，也是津血不足的表现。 虽下之，腹满如故。 说明本身就存在腹满症状。从症状来看，小便难、微烦头眩、腹满，其中小便难（小便不利）存在痰饮水湿，腹满为痰饮水湿郁阻气机，微烦头眩有痰饮水湿化热的原因，容易出现湿热的黄疸。因为“食难用饱，饱则微烦头眩”，故曰“欲作谷瘅”。 谷瘅，即谷疸，黄疸的疸。《金匮要略-黄疸病篇》分为谷疸、女劳疸、酒疸。条文强调谷疸是“食谷即眩，谷气不消”；“寒热不食，食即头眩”，说明谷疸是与进食相关的黄疸。正如本条所谓的“食难用饱，饱则微烦头眩”。 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。 本条是脉迟的太阴病的腹满，是不能攻下的，因为不是邪实，原因在于正虚，当扶正益气，按后世的说法就是塞因塞用，可考虑厚姜半甘参汤，在补益基础上通利气机。 245．脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。 脉阳微，在桂枝汤条文的时候提过，脉浮属表、属阳、脉沉属里、属阴。关前脉属阳、关后脉属阴。此处脉阳微，有津血不足，汗出少是符合脉象表现的。如果脉弱，但汗出多，是不正常的，甚至有阳脱的表现。临床上，脉与证要相应，比如一个青壮年男性，脉象沉弱无力，不正常。一个老年八九十岁老人脉当弱，但脉弦滑有力，也不正常。 脉阳微弱，津血不足，汗出少，脉证相应，为自和。如果汗出过多，就是太过。若表证未解，可考虑桂枝加附子汤，若表证已解，可考虑芍药甘草附子汤。 阳脉实，如麻黄汤证的脉浮紧有力，给予发汗。也是强调微微汗出，不能因为麻黄汤发汗力量大就去发大汗，仍然是用最小的汗出祛邪即可。发汗过多，也会过汗、伤津液、甚至伤阳气，也属于太过。过多的发汗，损伤津液，表的津虚阳虚则恶寒、恶风更甚或虚性身体疼痛，可考虑桂枝新加汤或桂枝加附子汤。里的津虚阳虚，肠道津液不足则大便干燥、便鞕，归属于太阴病，可考虑小建中汤。 20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 有太阳伤寒、太阳中风，有太阴中寒、太阴中风。 有医家认为是太阳中风传入太阴，故名太阴中风。其实临床上，更关注当下的证，辨证论治，并不太关注病证由何传变而来。正如大承气汤证，不论是从太阳病、还是少阴病传变而来，只要见到大承气汤证，就给予大承气汤治疗。 太阴中风，四肢烦疼，可以理解为太阴病基础上，伴有表证（四肢烦疼）未解。浮取为阳、沉取为阴。中风表证未解，脉当浮，阳微，即浮取脉微，说明表证较轻。阴涩，即沉取脉涩不足，属于太阴。但太阴病脉当沉弱或短或迟，此时脉虽阳微阴涩，但脉长不短，脉长是实脉、脉短是虚脉，脉长说明正气来复或正气不虚，加上表证已轻（浮取脉微），故曰为欲愈。 340．病者手足厥冷，言我不结胸， 小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 本条症状有小腹满，大陷胸汤证也有小腹鞕满，需要鉴别。 137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。 结胸是阳明病水热互结于胸腹。本条手足厥冷、小腹满、按之痛、冷结在膀胱关元，说明这是一个太阴寒实证。言我不结胸即除外了结胸证。 106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 124．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 125．太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 126．伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸虽然也有少腹部位的鞕满、疼痛，但属于阳明病，瘀热互结，称之为阳明蓄血证。本条的手足厥冷、小腹满、按之痛、冷结在膀胱关元，属于太阴病寒实证。 小腹满、按之痛，喜按为虚、拒按为实，这里是邪实、并非正气实。病机是冷结在膀胱关元，反推应该存在小便清长、腹部凉等里寒症状。寒凝在少腹，血得温则行、得寒则凝，冷结于膀胱关元，也往往会进一步导致瘀血内停。 治疗上，因存在手足厥冷的四逆表现，阳气已虚，需要用附子、干姜。但有邪实（寒凝），还需温散寒凝，如《金匮要略》的大建中汤、大乌头煎等，有机会应用。若伴有大便难，需要温下，如大黄附子细辛汤等。同时可配合艾灸关元。 《金匮要略腹满寒疝宿食病篇》 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 358．伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。 里证的时候，机体排邪的途径就是通过大便、小便排出，或者女性的经血。临床上大家应该有腹部着凉后，腹中痛，上厕所拉一拉，就能缓解腹痛的经历。 腹中痛、转气下趣（趋）少腹的症状，就类似于腹部着凉后想拉肚子的表现。转气下趣少腹，就是有气往少腹部位走，机体就知道要上厕所拉一拉，通过排便来排邪，就能缓解腹痛。治疗上可考虑理中汤或附子理中汤或四逆汤。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
|
|
|
